? ? ?各地醫(yī)保局對診療單據(jù)的“智能”審核，并不僅僅是監(jiān)管的信息化，其蘊含更高的醫(yī)保管理指向，即醫(yī)療保險治理體系建設。正因此，這一探索被人社部賦予承擔醫(yī)保撬動醫(yī)改支點作用的期待。

 

? ? ?提高醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管能力、發(fā)揮醫(yī)保推動醫(yī)改的杠桿作用的地方探索者中，又增加了一個實踐者。

 

? ? ?“參保規(guī)模不斷擴大、定點醫(yī)療機構數(shù)量快速增加，享受待遇人數(shù)迅猛增長，醫(yī)療保險保障能力和服務水平不斷提升。但與此同時，也給醫(yī)保經(jīng)辦管理帶來了極大挑戰(zhàn)。”日前，在由清華大學醫(yī)院管理研究院、成都市醫(yī)療保險研究會主辦的“醫(yī)療保險治理評估暨醫(yī)療費用智能審核專題研討會”上，成都市醫(yī)保局副局長李家喻提出了一個在場近50位各地醫(yī)保部門代表們共同面臨的命題。

 

? ? ?即各地醫(yī)保經(jīng)辦服務嚴重超負荷運轉，服務供給能力嚴重不足，監(jiān)管可及性差，定點醫(yī)療機構過度診療行為普遍存在、套取騙取醫(yī)?；鸢讣r有發(fā)生，醫(yī)療保險基金安全面臨較大風險。

 

? ? ?對此，以浙江杭州、廣東湛江、四川成都為代表的地區(qū)，悄然開展了一場以信息化為手段、全方位、實時監(jiān)控參保者醫(yī)療保險使用情況的“智能監(jiān)管平臺”的改革實踐。

 

? ? ?2013年7月，成都市醫(yī)保局與廣州中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術有限公司(簡稱廣州中公網(wǎng)公司)合作開發(fā)智能審核信息系統(tǒng)。經(jīng)過半年的準備，于2014年1月1日起，分批啟用審核規(guī)則，分步推進定點醫(yī)療機構按項目付費的住院醫(yī)療費用智能輔助審核。

 

? ? ?具體做法是，將住院醫(yī)療費支付標準、藥品說明書、“三目”(即三大目錄，藥品目錄、診療目錄和耗材目錄)限定癥、人社、衛(wèi)生行政主管部門有關規(guī)章制度、藥品應用時限等制成規(guī)范化程序，將醫(yī)療費納入智能審核系統(tǒng)，對不符合限定條件的費用明細，系統(tǒng)予以自動拒付，對可疑費用明細做標識，提示審核人員做重點審核。

 

? ? ?“2014年1月至今，經(jīng)智能輔助審核信息系統(tǒng)處理的醫(yī)療費用明細數(shù)據(jù)累計5億多條，并逐一進行處理，有力打擊和震懾了違規(guī)行為。”李家喻對21世紀經(jīng)濟報道記者也強調，智能監(jiān)管系統(tǒng)不是單純?yōu)榱诉`規(guī)扣款，而是為了規(guī)范醫(yī)院的診療行為。

 

? ? ?另一組數(shù)據(jù)也佐證了這種預期效果，即成都醫(yī)保對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費審核的扣款率，2013年是1.5%，從2014年1月到現(xiàn)在，下降到0.5%。

 

? ? ?顯然，和杭州、湛江一樣，成都醫(yī)保實施的基金智能監(jiān)管平臺，目標也指向重構醫(yī)保對醫(yī)療費用審核監(jiān)管的全新模式，最終達到遏制“過度診療”行為、控制醫(yī)療費用不合理上漲，規(guī)范診療行為目的，并為將來醫(yī)保談判購買性價比高的醫(yī)療服務奠定技術和提供數(shù)據(jù)支撐。

 

? ? ?而各地醫(yī)保局對診療單據(jù)的“智能”審核，并不僅僅是監(jiān)管的信息化，其蘊含更高的醫(yī)保管理指向，即醫(yī)療保險治理體系建設。正因此，這一探索被人社部賦予承擔醫(yī)保撬動醫(yī)改支點作用的期待。

 

? ? ?2014年9月，人社部發(fā)布的《關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》中，強調用“優(yōu)化信息化監(jiān)控手段，建立醫(yī)療保險費用監(jiān)控預警和數(shù)據(jù)分析平臺。”等措施來提高監(jiān)管能力。

 

? ? ?據(jù)悉，該成都醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式已受到四川省相關政府決策層面認可，有望在全省推廣。

 

? ? ?成都醫(yī)保

 

? ? ?探路新型監(jiān)管模式

 

? ? ?篩查醫(yī)療服務違規(guī)行為的規(guī)則，是開展醫(yī)療服務監(jiān)控工作的核心。因此，科學設置規(guī)則是智能審核的關鍵部分。

 

? ? ?對此，成都醫(yī)保審核規(guī)則設定了26個大類規(guī)則，其中包括16大類報銷規(guī)則，6大類臨床規(guī)則、4大類統(tǒng)計規(guī)則。而這些審核規(guī)則，都是依據(jù)現(xiàn)行相關醫(yī)保報銷和醫(yī)藥規(guī)定制定的，即包括醫(yī)保政策、物價收費政策、國家藥典、衛(wèi)生部們相關規(guī)定、臨床診療常規(guī)規(guī)范等。

 

? ? ?在這26大類規(guī)則下，成都醫(yī)保審核中配置了12萬條審核目錄。

 

? ? ?“把政策轉化為數(shù)字化規(guī)則，這點是比較難的，比如”重癥“，只能用列舉法。”李家喻對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，成都醫(yī)保在制定這套審核辦法時，組織第三方醫(yī)學專家組開展審核規(guī)則的評審，對試用的26大類審核規(guī)則逐一經(jīng)專家評審后正式啟用，“保證規(guī)則的科學性、權威性”。

 

? ? ?按照這些規(guī)則庫織就的“大網(wǎng)”，使得違規(guī)用藥、診療行為無所遁形。

 

? ? ?上述論壇上，李家喻表示，截至目前，成都市醫(yī)保經(jīng)辦機構核查定點醫(yī)院4495家，責令整改 1439家，中止服務協(xié)議130家次，取消定點資格2家，追回違規(guī)費用1800余萬元等。

 

? ? ?“運行一年多來，違規(guī)、過度醫(yī)療等不規(guī)范醫(yī)保服務行為得到有效遏制，醫(yī)療費用支出不合理增長得到有效控制。”李家喻稱，當然，最大的作用還在于，醫(yī)療機構還普遍將審核、監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的疑點數(shù)據(jù)用于質量內控和績效考核，提升醫(yī)院的精細化管理水平。

 

? ? ?對此，由西南財經(jīng)大學保險學院專家組成的調研評估組，在《基本醫(yī)療保險費用智能輔助審核效果評估》報告(以下簡稱“評估報告”)中，也給出了分析判斷。

 

? ? ?《評估報告》指出，成都市2011-2014年城鎮(zhèn)職工聯(lián)網(wǎng)結算的住院總費用逐年上升，城鄉(xiāng)居民聯(lián)網(wǎng)結算的住院費用同樣有遞增趨勢。但在2014年4月份以后，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院費用出現(xiàn)了小幅波動，沒有繼續(xù)像往年一樣大幅度上升。

 

? ? ?“這表明了智能輔助審核系統(tǒng)的引入對控制醫(yī)療費用的增長起到了一定的作用。”《評估報告》稱。

 

? ? ?在2011年至2013年間藥品報銷比有著明顯的上升趨勢，特別是2011年與2012年間，兩年間共增加了2個百分點，2013年上半年波動較大，下半年趨于平穩(wěn)，2014年以后存在明顯的下降趨勢。

 

? ? ?上述研討會上，李家喻也給出一組對比數(shù)據(jù)：成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員住院人次同比增速從2012年的26.9%降至2014年的5.0%； 住院費用同比增速從2012年的33.5%降至2014年的10.6%；基金支付額度同比增速從2012年的 34.1%降至2014年的8.1%。

 

? ? ?“可見在2014年智能輔助審核系統(tǒng)的引進，對減少符合報銷情況的藥品費用、治療費用、檢查費用都是有積極意義的，這與醫(yī)務人員規(guī)范自己行醫(yī)行為有著必然的聯(lián)系。”《評估報告》稱。

 

? ? ?醫(yī)保支付壓力倒逼改革

 

? ? ?和其他地方醫(yī)保的主動探索一樣，成都醫(yī)保試圖構建全新的監(jiān)管系統(tǒng)，動力來自于醫(yī)保不斷“擴面”、醫(yī)療費用不斷上升后的監(jiān)管壓力。

 

? ? ?“目前，真正累積結余醫(yī)?；鸺s有3000億元，按照2012年月均支出462億元計算，僅夠支出6個月，結余水平還在下降。”清華大學公共管理學院教授、我國研究醫(yī)保制度的資深專家楊燕綏表示，欲求醫(yī)?；鹬虚L期收支平衡，亟待建立抑制醫(yī)患道德風險的治理機制。醫(yī)保機構應從“出納”升為“會計”，提高對醫(yī)療服務的監(jiān)控能力。

 

? ? ?而據(jù)李家喻介紹，成都市醫(yī)保管理的各類參保人數(shù)2014年較2009年增幅為140.41%其中，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)從2009年的998.35萬人增至目前1266.34萬人，增幅26.84%。定點醫(yī)療機構數(shù)量 2014年較2009年增幅為86.97%，數(shù)量位居全國副省級城市第一。

 

? ? ?伴隨著參保人數(shù)和定點醫(yī)療機構的增加，成都市城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬闹С雒媾R著壓力。李家喻提供的數(shù)據(jù)顯示，成都市基本醫(yī)療保險參保者住院人次2014年較2009年增幅為250.25%，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付2014年較2009年增幅為238.77%。

 

? ? ?而與發(fā)展增速相比的是，醫(yī)保的監(jiān)管和服務能力卻存在不匹配問題。首先就是人力資源短缺。

 

? ? ?“成都市保經(jīng)辦機構編制內人數(shù)持續(xù)在550人左右，人均服務參保人數(shù)到2014年上半年已達6萬余人，增加了2.4倍，遠高于人社部人均服務1萬人標準。”李家喻稱。

 

? ? ?單從審核醫(yī)療機構費用單據(jù)來看，醫(yī)保經(jīng)辦機構就面臨著巨大挑戰(zhàn)。即平均每位審核人員需要審核的單據(jù)數(shù)量逐年增加，例如成都市2011年人均需要審核6708份住院費用單據(jù)，而至2013年人均需要審核8654份住院費用單據(jù)。顯然，這樣審核量單靠現(xiàn)有醫(yī)保編制人員是無法完成的。

 

? ? ?隨后，成都將逐單審核方式改為抽樣審核方式。抽樣審核方式是指采取相同、不同或隨機生成抽審比例(即10%)對醫(yī)院申報撥付的清單進行審核的方法。但抽審存在不公平、不公正的可能。而“在智能輔助審核下，審核一份醫(yī)療費用單據(jù)，平均用時0.37秒，大大的節(jié)省了審核時間。”上述《評估報告》稱。

 

? ? ?事實上，智能審核為抓手的新型監(jiān)管手段，不僅提高了醫(yī)保監(jiān)管效率，也帶來政府公信力的提升。而這一點對成都醫(yī)保經(jīng)辦者們而言，是更為重要的效果。

 

? ? ?“醫(yī)療機構撥付醫(yī)?；穑壳耙褜崿F(xiàn)月清月結。”李家喻表示，通過智能審核初審完畢后，將不涉及違規(guī)和可疑可申訴部分的醫(yī)保金額立即撥付，對可疑可申訴部分的醫(yī)保金額根據(jù)申訴結果撥付。

 

? ? ?而在人工審核的時候，不定期的報送單據(jù)，拖延了內勤人員抽取單據(jù)的時間，從而拖慢了醫(yī)保局審核的工作，進而延遲了醫(yī)保局撥付醫(yī)保基金的時間。

 

? ? ?“抽審、舉證、復核等等，一個周期下來將近40天。”李家喻稱，現(xiàn)在可以做到不涉及違規(guī)的單據(jù)可以立即撥付。

 

? ? ?為充分發(fā)揮智能審核監(jiān)管作用，提升醫(yī)保監(jiān)管和風險防控能力，成都市同步開發(fā)建設了在線監(jiān)控和廉政風險防控等延伸功能，試圖把“智能監(jiān)管”的效力挖掘到極致。

 

? ? ?其中，在線監(jiān)控系統(tǒng)建設了涵蓋規(guī)則設置和運行計劃管理、疑點篩查與分析、核查任務流程管理、經(jīng)辦單元和醫(yī)院運行指標預警分析、基金收支監(jiān)控與預測、稽核過程追蹤、統(tǒng)計報表等58個模塊的監(jiān)控功能，包括41項監(jiān)控規(guī)則和19項分析規(guī)則。

 

? ? ?該業(yè)務監(jiān)督平臺供局領導、上級監(jiān)督部門、各業(yè)務處室分管領導、內審稽核及相關授權人員使用，實現(xiàn)事后監(jiān)督。

 

? ? ?而廉政風險防控功能是指，該系統(tǒng)中確定了5個經(jīng)辦提示和9個簽批權風險點，增加了審核崗位人員回避和機密稽核任務密碼信封管理等功能。

 

? ? ?“有效鏟除了審核稽核環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的滋生腐敗的土壤。”李家喻稱。

 

? ? ?從監(jiān)管到治理還有多遠？

 

? ? ?醫(yī)保對診療單據(jù)的“智能”審核，并不僅僅是監(jiān)管的信息化，其蘊含更高的醫(yī)保能力指向：科學決策政策調整及建立談判機制。

 

? ? ?“下一步對積累起來的大數(shù)據(jù)進行挖掘，用于支持醫(yī)保政策調整和醫(yī)保支付制度改革。”李家喻對21世紀經(jīng)濟報道記者表示并分析，醫(yī)保政策調整方面比如醫(yī)?；I資標準的調整，怎樣在支出合理合規(guī)的情況下，調整籌資水平，智能審核積累下來的海量醫(yī)療診療數(shù)據(jù)，可以為這樣的決策做基礎支撐。

 

? ? ?而醫(yī)療保險談判是以醫(yī)保付費方式和標準為核心內容，而付費方式的改變、支付標準的確定和調整，需要大量醫(yī)療服務利用和費用支付的經(jīng)驗、數(shù)據(jù)的精細統(tǒng)計分析作為支撐。在未實施智能審核之前，醫(yī)保顯然是不具備醫(yī)療服務經(jīng)驗積累、數(shù)據(jù)精細統(tǒng)計等專業(yè)化監(jiān)管能力。

 

? ? ?“依托醫(yī)保服務過程中的海量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)保大數(shù)據(jù)運用分析能力。”李家喻表示，下一步成都醫(yī)保將考慮利用大數(shù)據(jù)支持醫(yī)療服務和藥品價格談判、深化支付方式改革、促進分級診療和醫(yī)保服務資源合理配置。

 

? ? ?盡管是以信息化為抓手，但對成都醫(yī)保決策者而言，依托智能輔助審核及延伸功能建設，促進了醫(yī)保由單向管理向共同治理的轉變，才是其真正的目標。

 

? ? ?“我國醫(yī)療保險進入強監(jiān)督建機制的治理階段。”楊燕綏稱，醫(yī)保治理即指醫(yī)療保險利益相關人長期合作與共贏的過程。實現(xiàn)這個治理過程，需要一個標準的、規(guī)范的、信息化的操作與監(jiān)督系統(tǒng)，打造多方合作的工作平臺和運行機制。

 

? ? ?2014年人社部關于《進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》提出，將監(jiān)管對象延伸到醫(yī)務人員。對此，楊燕綏分析，這需要改變長期以來醫(yī)保在醫(yī)院門外實施“總額控制、事后監(jiān)督”的行政管理模式，借鑒蘇杭、成都新型監(jiān)管模式經(jīng)驗，學會與醫(yī)生對話，進入“平等協(xié)商、總額預算、事前指導、獎優(yōu)罰劣、實現(xiàn)共贏”的治理階段。

 

? ? ?而對于引入信息化手段建立全程智能審核系統(tǒng)的作用，楊燕綏的判斷是，“用現(xiàn)有法律法規(guī)和政策標準指導、約束和了解醫(yī)生處方行為過程，做到事前提示、事中監(jiān)控和預警、事后懲罰與改善，徹底走出醫(yī)保和醫(yī)生信息不對稱和類似行政監(jiān)督手段的困境。”

 

? ? ?“無論醫(yī)生在公立機構或私立機構，在大機構或社區(qū)小機構，在本地機構或外地機構，只要用醫(yī)?；鸬腻X，必須進入智能審核系統(tǒng)，醫(yī)保人可以用第一手信息和數(shù)據(jù)與醫(yī)院和醫(yī)生對話。”楊燕綏對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，醫(yī)保的監(jiān)管能力與治理機制中的很多問題，都能通過智能審核杠桿撬動起來，找到解決之道。

 

? ? ?對此，成都醫(yī)保也將在更大寬度上開展醫(yī)保治理機制的探索。

 

? ? ?“我們將開發(fā)建設醫(yī)保個人權益維護和社會監(jiān)督信息化功能，探索維護參保人員個人權益和發(fā)揮社會監(jiān)督的新方式、新途徑。”李家喻稱，比如可以嘗試對醫(yī)療機構的藥品價格，醫(yī)療費用等信息進行公開披露。